background
.

Güncellemeler

Öne çıkan çalışmaları ve yenilikleri buradan takip edebilirsiniz

FAME 3 Çalışması
Güncellemeler
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Enver Atalar, 2021 yılının Kasım ayında New England Journal of Medicine'da yayınlanan FAME 3 çalışmasının detaylarını ve SYNTAX çalışmasından farklarını sizler için kaleme aldı. 2021 yılının Kasım ayında “New England Journal of Medicine”’da FAME 3 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 3) çalışması yayınlandı. FAME 3 çalışmasının amacı: FAME 3 çalışmasında, üç damar hastalığı olanlarda, FFR (Fraksiyonel Akım Rezervi) kılavuzluğunda yeni kuşak İSS (İlaç Salınımlı Stent) kullanılarak yapılan PKG (Perkütan Koroner Girişim) ile CABG’nin (Koroner Arter Bypass Greft) majör kardiyak olay ve serebral olay sıklığı karşılaştırılmıştır. İSS olarak dayanıklı polimer zotarolimus-salınımlı stent (Resolute Integrity veya Resolute Onyx, Medtronic) kullanılmıştır. FAME 3 çalışmasının tasarımı: Bu çalışma, randomize, 48 merkezin katıldığı uluslararası bir çalışmadır. Çalışmada anjiyografik olarak sol ana koroner arter hastalığı (LMCA) olmayan, üç damar hastalığı saptanan hastalar, CABG veya FFR kılavuzluğunda PKG koluna 1:1 randomize edilmiştir. Çalışmaya alınmadaki majör kriterler; LMCA’yı içermeyen, üç ana koroner arterde veya majör dallarında gözle saptanan en az %50 darlık olmasıdır. Çalışma yapılan merkezdeki kalp ekibi tarafından darlıkların CABG veya PKG ile revaskülarizasyona uygunluğu onaylanmıştır. Çalışmaya dahil edilmeme için majör kriterler, yeni geçirilmiş ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI), kardiyojenik şok ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %30’un altında olmasıdır. FAME 3 çalışmasında FFR ve kullanılan tedaviler: Çalışmada CABG’ye alınan grup için FFR yapılması zorunluluğu aranmamıştır, ancak koroner anjiyografi sırasında FFR yapılmışsa cerrah isterse bu bilgiyi kullanmıştır. PKG koluna alınan tüm hastalarda FFR ölçümleri yapılmıştır. FFR sonucu 0.8 ve altındaysa PKG yapılmış ve zotarolimus-salınımlı stent kullanılmıştır. İki gruptaki tüm hastalara kılavuzların önerdiği şekilde ASA (asetil salisilik asit), yüksek yoğunluklu statin tedavisi verilmiştir. PKG yapılan hastalara işlemden sonra en az 6 ay boyunca ikinci bir antiplatelet verilmiştir. Hastalar taburcu olduktan sonra, 1, 6 ve 12. ayda takip edilmiştir. FAME 3 çalışmasının sonlanım noktaları: Primer sonlanım noktası, 1 yıl içinde gelişen herhangi bir nedenle ölüm, MI, inme veya tekrarlayan revaskülarizasyonu içeren majör kardiyak veya serebral olaylardır. MI, işleme bağlı veya spontan olanları da kapsamaktadır. FAME 3 çalışmasında bulgular: Çalışmaya alınan 1.500 hastadan, 757’si PKG, 743’ü de CABG koluna randomize edilmiştir. Çalışmada ortalama yaş 65 iken, hastaların %28’inde diyabet, %39’unda akut koroner sendrom, %33’ünde eski MI, %7’sinde eski inme/GİA (geçici iskemik atak) öyküsü, %18’inde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50’den düşük ve %13’ünde daha önceden PKG öyküsü mevcuttu. Hastalarda ortalama 4.3 lezyon vardı, %22 hastada kronik total oklüzyon ve %68 hastada bifürkasyon lezyonu bulunmaktaydı. Ortalama SYNTAX skoru 26 idi. FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda hasta başına lezyon sayısı 4.3, ortalama stent sayısı 3.7, ortalama stent uzunluğu 80 mm idi. FFR ölçümü lezyonların %82’sine uygulanmıştı. FFR yapılmamasının ana nedeni, total veya subtotal oklüzyon olmasıydı. Ortalama FFR sonucu 0.7 idi. PKG yapılması planlanan lezyonların %24’ünde FFR ölçümü 0.8’den büyük bulunmuştu. PKG sonrası lezyonların %60’ında FFR yapıldı ve ortalama 0.88 olarak bulundu. CABG yapılan hastalarda, ortalama lezyon sayısı 4.2 ve ortalama distal anastomoz sayısı 3.4 idi. %97 hastada sol internal torasik arter ve %24.5 hastada çoklu arteryel greft kullanıldı. FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda, primer sonlanım noktası non-inferiorite kriterlerine ulaşmadı. Birinci yıl sonunda, primer sonlanım noktası FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda %10.6, CABG kolunda %6.9 (HR (hazard oranı) 1.5; %95 GA (güven aralığı), 1,1-2.2; non-inferiorite için p=0.35). Güvenlik sonlanım noktaları değerlendirildiğinde; FFR kılavuzluğunda PKG yapılan grupta CABG’ye kıyasla daha az advers olay gözlenmiş, aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: -BARC tipi 3-5 kanama %1.6 vs %3.8 (p<.001) -Akut renal hasar %0.1 vs %0.9 (p<0.04) -Atriyal fibrilasyon veya klinik anlamlı aritmi %2.4 vs %14.1 (p<0.001) -30 gün içinde tekrar hastaneye yatış %5.5 vs %10.2 (p<0.001). FAME 3 çalışmasının SYNTAX çalışmasından farkı: Bu çalışmada, FFR kılavuzluğunda stent uygulandığından önceki çalışmalara göre daha az sayıda stent (ortalama 3.7) kullanılmıştır, örneğin benzer lezyon sayısı olduğu halde SYNTAX çalışmasında ortalama stent sayısı 4.6’dır. Benzer hasta özellikleri olmasına rağmen SYNTAX çalışmasının aksine bu çalışmada tekrarlayan revaskülarizasyon daha azdır (%4.9 vs %13.5) ve mortalite daha düşüktür (%1.6 vs %4.4). Stent teknolojisinin daha iyi olması, daha az stent kullanılması (stent trombozu veya restenozu ile ilişkili komplikasyonlar daha az olacaktır) ve medikal tedavinin daha optimum kullanılması bu çalışmanın SYNTAX’tan daha iyi sonuç vermesinin sebeplerinden olabilir. Bu çalışmada kardiyak ve serebral majör olay sıklığı FFR kılavuzluğunda PKG ile %10.6, CABG kolunda %6.9 iken, SYNTAX çalışmasında PKG ve CABG kollarında %12.4 olarak daha yüksektir. Bunun nedenlerinden birisi, bu çalışmada 1.yılda CABG kolunda statin kullanımı %94, beta-bloker kullanımı %83, SYNTAX çalışmasında ise sırasıyla %70 ve %75 olması olabilir. Bu çalışmada lezyonların %24’ünde, FFR ölçümü 0.8’in üzerinde saptandığından PKG yapılmamış, gereksiz stent kullanımı önlenmiştir. FAME 3 çalışmasında sonuçlar: FAME 3 çalışması bulgularına göre; üç damar hastalığı olan hastalarda, FFR kılavuzluğuna yeni kuşak zotarolimus salınımlı stent kullanılarak PKG yapılması, ölüm, inme, miyokard infarktüsü ve tekrarlayan hastaneye yatış bileşik sonlanımında, CABG ile karşılaştırıldığında non-inferior gözlenmemiştir. Koroner lezyonlar anjiyografik olarak önemli gibi görülse de bunların dörtte birinde FFR ölçümü sonucunda hemodinamik önemli darlık olmadığı saptanmış ve gereksiz stent takılması önlenmiştir. Gereksiz stent uygulaması sonucunda, stente bağlı gelişebilecek erken ve geç komplikasyon riski de önlenmiştir. Ayrıca revaskülarizasyon yapılan tüm hastalara kılavuzların önerdiği medikal tedavi, özellikle de yüksek yoğunlukta statin tedavisi ve antiplatelet tedavi mutlaka verilmelidir. Referans: 1. Fearon WF et al on behalf of FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2112299. Epub ahead of print. PMID: 34735046.

Girişimsel Kardiyoloji

DEFKY’de Kişiselleştirilmiş Yeni Tedavi Seçenekleri
Güncellemeler
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Hakan Altay Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) Hastalarında  Kişiselleştirilmiş Yeni Tedavi Seçeneklerini sizler için kaleme aldı. Kap Yetersizliği (KY) olan hastalar; konjesyon, hemodinamik durum ve böbrek fonksiyonları açısından farklı özelliklere sahiptir. Bu yüzden, hasta profil özelliklerine göre, kılavuza dayalı medikal tedavi, kişiselleştirilmiş KY tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Bunun yanında, KY hastalarında prognozu iyileştirmek için kullanılan ilaçlar kan basıncını, kalp hızını, böbrek fonksiyonlarını ve potasyum seviyelerini etkilemektedir. Tüm bunları dikkate alarak KY tedavisinin kişiselleştirilmesi kılavuz verisi olarak da belirtilmektedir. Örneğin, öncelikle KY hastasının hacim durumu iyi değerlendirilmelidir. Eğer konjesyon varsa, övolemi sağlanması için diüretik tedavisi iyi ayarlanmalıdır. Çünkü konjesyon kılavuzlarca önerilen bazı ilaçların yukarı yönlü titrasyonunu negatif etkileyebilir. Hafif konjesyon varlığında RAAS blokajı yapan ilaçların yukarı yönlü titrasyonu daha iyi tolere edilirken, beta blokerler özellikle övolemik hastalarda daha iyi titre edilebilir. Diüretik tedavi gereğinden fazla verilirse hipovolemi nedeniyle birçok KY ilacın yukarı yönlü titrasyonu hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle, övolemi sağlayacak en az diüretik dozu hedeflenmelidir. Uzun yıllardır Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) hastalarında; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEi) ve/veya anjiyotensin reseptör antagonistleri (ARB), beta blokerler (BB) ve minerelakortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA) kullanımı önerilmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda birçok yeni ilacın DEFKY hastalarında etkili olduğu gösterilmiştir. DEFKY tedavisinde yeni ve alternatif ilaçların artması prognozu pozitif etkileme fırsatı sunarken, bir yandan da DEFKY yönetimini kompleks hale getirmiştir. ESC 2021 KY kılavuzu, 4 temel ilacın DEFKY hastalarında ilk 4 haftada aynı zamanda başlanmasını önererek basit bir tedavi algoritması sunduğunu söylese de gerçek yaşamda bu işin o kadar da basit olmayacağı aşikardır. Eskiden olduğu gibi bu ilaçların DEFKY hastalarında uygulanmasında sorunlar yaşanacaktır. Uygulanmamasının en önemli nedenleri arasında hastaların; düşük kan basıncı, artmış kan basıncı, bozulan böbrek fonksiyonları ve hiperkalemi nedeniyle ilaçları tolere edememeleridir. Diğer nedenler arasında doktorun bu gelişmelere kayıtsız kalması, ilaçların yüksek maliyeti nedeniyle hastaların satın alamaması ve ülkelerdeki hasta bakım organizasyonundaki aksaklıklardır. Kılavuzların önerdiği prognozu olumlu etkileyen bu kadar fazla ilacı hastalara uygulamak ve bunları yukarı yönlü titre etmek komplekstir, çünkü bu ilaçların birçoğunun kan basıncına, böbrek fonksiyonlarına ve potasyum seviyelerine etkisi bulunmaktadır. Sıklıkla hastalar bütün bu ilaçları aynı zamanda tolere edemeyecektir ve doktorların hasta bazında bazı ilaçları daha ön plana alması, ilaçların bazılarından da vazgeçmesi gerekecektir. Burada önemli olan hasta özelliklerine göre bazı ilaçları önceliklendirmek veya hasta profiline göre en uygun titrasyon rejimini seçebilmektir. DEFKY’de değişik hasta profillerine göre tedavinin nasıl uygulanması gerektiğiyle ilgili ve klinik pratikte birtakım ipuçları bulunmakla birlikte, işin önemli kısmı klinisyenin KY ile ilgili bilgi ve tecrübesine dayanmaktadır. DEFKY’de Yeni Tedavi Seçeneği: ARNi DEFKY tedavisinde yer alan ilk yeni ilaç anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörüdür (ARNi). ARNi; DEFKY hastalarında enalaprile kıyasla kardiyovasküler (KV) ölüm ve hastane yatışlarını, enalaprilin plaseboya göre sağladığı büyüklükte azaltmayı başarmıştır. DEFKY’de Yeni Tedavi Seçeneği: SGLT2i DEFKY’de ikinci yeni ilaç sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleridir (SGLT2i). DEFKY’de SGLT2i’ler, ADEi/ARNi, BB ve MRA’ya eklendiğinde, kardiyovasküler ölüm ve hastane yatışlarını plaseboya göre azaltmaktadır. DEFKY’de Diğer Yeni Tedavi Seçenekleri DEFKY’de demir depoları intravenöz ferrik karboksimaltoz ile doldurulduğunda semptomların azaldığı, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinin arttığı ve bunların yanısıra hastane yatışlarının azaldığı izlendi. Özellikle RAAS blokajı yapan ilaçların kullanımını tehlikeye atan hiperkalemi yönetiminde işimizi kolaylaştıracak yeni potasyum bağlayıcılar, (RAAS) blokajı yapan ilaçların DEFKY hastalarında yukarı yönlü titrasyonuna yardımcı olabileceğini gösterdi. Son olarak da guanilat siklaz stimülatörü vericiguat ve bir miyosin aktivatörü olan omekamtiv mekarbil DEFKY’de primer sonlanımları azaltmayı başarmıştır. Referans: 1. Rosano GMC et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021; 23(6):872-881.

Kalp Yetersizliği

Dejeneratif Mitral Yetersizliği Olan Hastalarda Eşzamanlı Triküspit Tamiri
Güncellemeler
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Engin Bozkurt, 2022 yılında “The New England Journal of Medicine”da yayınlanan Dejeneratif Mitral Kapak Yetmezliği Olan Hastalarda Mitral Kapak Replasmanı artı Triküspit Anüloplastinin (TA) iki yıllık bulgularının yayınlandığı çalışmayı sizler için kaleme aldı. MY’de MVR artı TA çalışmasının amacı: Dejeneratif ciddi mitral yetersizliği (MY) nedeniyle operasyon yapılacak hastalarda, triküspit yetersizliği (TY) sıklıkla MY’ye eşlik etmektedir. Genellikle TY ilerleyici bir hastalıktır ve zaman içinde derecesi artmaktadır. Ayrıca ileri TY, hastanın hem yaşam kalitesini azaltmakta hem de prognozu kötüleştirmektedir. Kılavuzlar, ileri TY varlığında (sınıf I endikasyon) ya da hafif-orta TY ile birlikte triküspit anulus çapının 40 milimetreden (21 mm/m2) daha büyük olması (sınıf IIa endikasyon) durumlarında mitral kapak cerrahisi (MVR) ile birlikte triküspit anüloplastiyi (TA) önermektedir. Fakat bu verilerin kaynağı randomize çalışmalara dayanmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, dejeneratif MY hastalarında MVR artı TA’nın etkilerini, iki yıllık verilerle randomize bir çalışmada test etmektir. MY’de MVR artı TA çalışmasının tasarımı: Çalışmaya dejeneratif MY nedeniyle cerrahi uygulanacak hastalardan eşlik eden orta TY ya da orta TY’den daha az kaçağı olup birlikte triküspit anulus dilatasyonu (>40 mm ya da 21mm/m2) olanlar dahil edilmiştir. Hastalar sadece mitral kapak replasmanı (MVR) ya da MVR + TA gruplarına 1:1 randomize edilmiştir. İki yıllık takipte birincil son nokta olarak ölüm, TY için reoperasyon ihtiyacı, TY derecesinde 2 derece artış olması ya da ciddi TY gelişmesinin toplamı alınmıştır. MY’de MVR artı TA çalışmasının bulguları: MVR + TA yapılan grupta birleşik son nokta sadece MVR yapılan gruba göre daha az gözlenmiştir (sırasıyla %3.9, %10.2; p=0.02).  İki yıllık takipte ölüm oranları benzer bulunmuştur (sırasıyla %3.2, %4.5). Gruplar arasında fark oluşturan faktör TY derecesindeki artış olarak vurgulanmıştır (sırasıyla %0.6, %6.1; p=0.01). TY derecesinde artış olanların büyük çoğunluğu da ciddi TY’ye ilerlemiş hastalardır. İki yılın sonunda orta-ciddi TY görülme oranı TA yapılanlarda %3.4, sadece MVR yapılanlarda %25.1 gözlenmiştir. Ayrıca TA yapılan grupta kalıcı pil ihtiyacı sadece MVR yapılan gruba göre daha fazla bulunmuştur (sırasıyla %14.1, %2.5). MY’de MVR artı TA çalışmasının sonuçları: Dejeneratif MY nedeniyle MVR yapılacak hastalarda ilave TA yapılması, iki yıllık takip sürecinde özellikle TY’nin daha fazla ilerlemesini azaltmaktadır. Bunun uzun dönem etkileri ancak uzun süreli takiple mümkün olacaktır. Referans: 1. Gammie JS et al on behalf of CTSN Investigators. Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2022; 386(4):327-339.

Kapak Hastalıkları

ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan Korunma Kılavuzunda Öne Çıkan Gelişmeler:
Güncellemeler
2 dakikalık okuma süresi
ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzu'ndaki önemli başlıklardan biri olan  “Bireyselleştirilmiş Basamaklı Yaklaşım”ı  Doç. Dr. Ümit Yaşar Sinan sizler için kaleme aldı. 30 Ağustos 2021’de ESC 2021 Dijital Kongresinde açıklanan ve eş zamanlı olarak European Heart Journal’de yayınlanan, ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan (KVH) Korunma Kılavuzunda öne çıkan başlıklardan biri “Bireyselleştirilmiş Basamaklı Yaklaşım” oldu. ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzunda bireylerin kategorileri Bireyselleştirilmiş basamaklı yaklaşımda, KVH’lardan korunma önerilerinin özelliklerine göre 5 grup tanımlandı. Bunlar; görünürde tamamen sağlıklı kişiler, bilinen Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalığı (ASKVH) olanlar, diyabeti olan hastalar, Familyal Hiperkolesterolemisi (FH) olanlar ve Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) hastalarıydı. ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzunda hasta kategorisine göre eşlik eden KV riskin belirlenmesi - Tamamen sağlıklı görünen bireylerde risk kategorisi belirlenirken, öncelikle yaş alt grubu (<50 yaş, 50-69 yaş ve >70 yaş) dikkate alınır. Daha sonra 10 yıllık ölümcül ve ölümcül olmayan KVH riski ilk 2 yaş grubunda SCORE2, >70 yaş grubunda ise SCORE2-OP’ye göre belirlenir. Hastanın düşük-orta-yüksek-çok yüksek risk kategorisinde olmasına göre öneriler belirlenir. - KBY hastalarında (diyabet ve ASKVH olmayan) eGFR ve ACR (albümin: kreatinin oranı) değerlerine göre yüksek ve çok yüksek risk grupları belirlenir. -  Kolesterol değeri belirgin düzeyde artmış FH hastaları, yüksek riskli kabul edilir. -  Tip 2 DM hastaları, diyabet süresine, eşlik eden diğer ASKVH risk faktörlerine ve hedef organ hasarının varlığına göre orta-çok yüksek riskli olarak değerlendirilip korunma önerileri sıralanmaktadır. -  ASKVH olan hastalar ise herhangi bir risk algoritmasına tabi tutulmadan doğrudan yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Resim: ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzu-Basamaklı Yaklaşım Detaylı bilgi için tıklayınız: Link : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 Referans: 1. Visseren FLJ et al on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. PMID: 34458905.

Hiperlipidemi

ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu: DEFKY’de Farmakoterapi Zaman Tüneli
Güncellemeler
5 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Hakan Altay, DEFKY’de Farmakoterapi süreçlerini geçmişten günümüze sizler için derledi. Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) - Başlıca Hedefler Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliğinde (Kalp yetersizliği klinik tanısı ve Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (SVEF) ≤%40) başlıca hedefler; farmakoterapi ile mortaliteyi ve hastane yatışlarını azaltmak, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesini artırmaktır. DEFKY’de farmakoterapi olarak birçok medikal tedavi seçeneği bulunmaktadır. Farmakoterapi, DEFKY için kompleks ve komplikasyona açık cihaz tedavilerine ve farmakoloji dışı tedavilere karar vermeden önce mutlaka düşünülmelidir. 2014 yılı öncesi DEFKY’de Farmakoterapi DEFKY’de farmakoterapi önceleri sadece renin-anjiotensin-aldosteron sistemi (RAAS) ve sempatik sinir sisteminin blokajına dayandırılmıştır. Bunun için uzun yıllardır anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve/veya anjiyotensin reseptör antagonistleri (ARB), beta bloker (BB) ve minerelakortikoid reseptör antagonistleri (MRA) tedavinin temel yapı taşlarını oluşturmuştur. 2014 yılı –PARADIGM-HF Çalışması ve ARNi DEFKY’de zaman içinde, RAAS blokajı yanında natriüretik peptid sisteminin artırılmasının kalp yetmezliğinde (KY) prognozu daha da iyileştireceği düşünülmüştür. Bu iki mekanizmayı hedef alan ilk ilaç anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü (ARNi) olmuştur. ARNi ile 2014 yılında PARADIGM-HF çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmada, fonksiyonel kapasitesi NYHA II-IV olan, EF’si <%40 olan 8.500 hasta yer almıştır. 27 aylık takip süresi sonunda ARNi‘nin (2x200 mg/gün)  enalaprile (2x10 mg/gün) kıyasla, primer sonlanım noktası olan kardiyovasküler mortalite (KV) veya KY hospitalizasyonunu %20 (p <0.0000004), tek başına KV mortaliteyi %20 ( p <0.00008), tek başına KY hospitalizasyonunu %21 (p <0.00008) ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %16 (p <0.0009) oranında azalttığı gösterilmiştir. PARADIGM-HF çalışması ile ARNi ESC 2016 Kılavuzu’na girmeyi başarmıştır. Bu kılavuzda, DEFKY hastalarına sınıf 1 olarak ADEi ve BB başlanması, daha sonra bunların yukarı yönlü titre edilmesi ve halen semptomatik ise MRA eklenmesi ve bunlara rağmen halen semptomatik olan hastalarda ADEi’nin ARNi ile değiştirilmesi önerilmiştir. 2015 yılı - EMPA-REG OUTCOME Çalışması ve SGLT-2i’leri 2015 yılında EMPA-REG OUTCOME çalışması ile bir antidiyabetik olan sodyum-glukoz ko-transporter 2 inhibitörlerinin (SGLT-2i) diyabeti ve KV hastalığı olan hastalarda KY nedenli hastane yatışlarını azaltacağı gösterilmiştir. SGLT-2i sınıfından diğer ilaçlarla yapılan KV sonlanım çalışmalarında, bu ilaçların, diyabeti ve KV hastalığı veya riski olan hastalarda tutarlı olarak kalp yetersizliğine bağlı hastane yatışlarını azalttığı gösterilmiştir. 2018 yılı – CHAMP-HF kayıt çalışması Güncel klavuzların klinik pratiğe yansımasıyla ilgili, 2018 yılında Amerika’da yapılan CHAMP-HF kayıt çalışmasında gösterilmiş ki; DEFKY hastalarında kontraendike olmadığı halde sınıf 1 ilaçları kullanmayan hasta oranları sırası ile ADEi için %39,1, BB için %32,9, MRA için %65.9 idi. ARNi için bu oran %86,1 idi. Tüm bu ilaçları hedef dozlarda kullanan hasta oranı ise %1 idi. Bu kayıt çalışması net olarak kılavuz tatbikinin gerçek hayata yansımadığını gösteriyordu. 2019 yılı – DAPA-HF Çalışması DEFKY hastalarında ARNi kullanımı, dünyada tam olarak oturmamışken 2019 yılında ilk kez DAPA-HF çalışması ile SGLT-2 inbitörlerinin DEFKY’de diyabeti olmayan hastalarda da olumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bu çalışmada; sınıf II-IV, diyabeti olan veya olmayan DEFKY (LVEF <%40) hastaları yer almıştır. Standart KY tedavisine ek olarak, dapagliflozin (10 mg/gün) ile plasebo karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 20 ülkeden 4.744 hasta alınmış ve hastalar, ortalama 18.2 ay takip edilmiştir. Çalışma sonucunda, dapagliflozinin primer sonlanım olan KV ölüm/KY hospitalizasyon/acile KY kötüleşmesi ile başvuruyu %26 oranında azalttığı gösterilmiştir (p=0,00001). Dapagliflozin, primer sonlanımın bileşenleri olan KY kötüleşmesini %30 azaltırken (p= 0.00003), KV ölümü %18  (p=0.029) azaltmayı başarmıştır. Dapagliflozinin bu etkisi DM’si olan ve olmayanlarda benzer gözlenmiştir. 2020 yılı – EMPEROR-Reduced Çalışması 2020 yılında empagliflozinin DEFKY hastalarında yapılan çalışması ile SGLT-2i’lerin, DEFKY’de 4 önemli ilaçtan biri olduğu gerçeği daha güçlü hale gelmiştir.  EMPEROR-Reduced çalışmasında, Tip 2 DM olsun ya da olmasın 3.730 sınıf II-IV semptomatik ve DEFKY hastası empagliflozin 10 mg ve plasebo grubuna randomize edilmiştir. 16 aylık süre sonunda primer sonlanım noktasında (KV ölüm veya KY nedenli hospitalizayonda) empagliflozin ile %25’lik risk azalması saptanmıştır (P <0.001).  Bu çalışmaya DAPA-HF’den daha kötü (EF’si daha düşük, NT-proBNP’si daha yüksek ve GFR’si daha az) hastalar alınmıştır. DEFKY’de Farmakoterapi Zaman Tüneli ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de Önerilen Sınıf I Farmakoterapiler Bu kılavuzda her ne kadar halen ARNi’nin, ADEi, BB ve MRA altında semptomatik olan hastalarda ADEi ile değiştirilmesi önerilirken, aynı zamanda ARNi’nin ADEi naif hastalarda kullanılabileceğini de belirtiyor. SGLT2i’lerin de ACEi/ARNi, BB ve MRA kullanmakta olan tüm hastalara erken zamanda eklenmesi gerektiği belirtilmektedir. Sonuç olarak, ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’li bir hastada Sınıf I farmakoterapiler olarak, ADEİ/ARNi, beta-bloker, MRA, dapagliflozin/empagliflozin ve sıvı retansiyonu için kıvrım diüretikleri önerilmektedir. Referans: 1.        McDonagh TA et al., on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36):3599-3726.

Kalp Yetersizliği

ETNA-AF Çalışması
Güncellemeler
Global ETNA-AF gerçek yaşam çalışmasında, edoksaban alan AF hastalarında klinik olayların zamansal eğilim datalarını sizler için derledik. ETNA-AF, Avrupa ve Asya ülkelerinden hastalarda edoksabanın güvenliliğini ve etkililiğini değerlendiren çok merkezli, prospektif, girişimsel olmayan bir programdır. Edoksaban ile ETNA-AF Çalışmasında Klinik Olaylar Global ETNA-AF çalışmasında, edoksaban alan AF hastalarında klinik olayların zamansal eğilimi değerlendirilmiştir. Avrupa'dan %48,6 ve Japonya, Kore ve Tayvan'dan %51,4 olmak üzere, toplam 27.617 hasta dahil edilmiştir. Hastaların temel özelliklerinin, gerçek yaşam çalışmalarında tipik AF popülasyonu ile tutarlı olduğu belirtilmektedir. Hastaların yaklaşık %83'ü önerilen edoksaban dozunu almıştır. Çalışmada takip süresinin 1. ve 2. yılı için tromboembolik, kanama ve ölüm olayları analiz edilmiştir. Yıllık iskemik inme ve majör kanama (ISTH) oranları 2. yılda 1. yıla göre daha düşük tespit edilmiştir: -İskemik inme %0.59 (%95 GA, 0,50-0,70) vs %0,86 (%95 GA, 0,75-0,98), p =0,015 -Majör kanama %0,87 (%95 GA, 0,75–1.00) vs %1,15 (%95 GA, 1,02–1,29), p=0,036 -Tüm nedenlere bağlı mortalite, 2. yılda 1. yıla göre istatistiksel olarak anlamlı olmayan seviyede bir miktar daha yüksek bulunmuştur. Bu durumun kardiyovasküler (KV) mortaliteden kaynaklanmadığı belirtilmiştir. ETNA AF Global çalışması ESC 2021 verilerinin orijinal metnine ulaşmak için tıklayınız: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/Supplement_1/ehab724.2979/6392911 Referans: 1. Dinshaw  L, et al. Temporal trend of clinical events in patients with atrial fibrillation on edoxaban therapy: Results from the noninterventional Global ETNA-AF program; Presented at the European Society of Cardiology (ESC), August 27–30 2021, Virtual Edoksaban ile ETNA-AF Çalışmasının ESC AF Kılavuzuna Uyumluluğu Global ETNA-AF programının 2 yıllık takibindeki temel özellikler ve klinik olay verileri, 4 alt grupta analiz edilmiştir. Bu alt grup analizleri, CHA2DS2-VASc skoru (kadın için ≥3/erkek için ≥2 [OAK önerilir] vs kadın için 2/erkek için 1 [OAK kabul edildi]) ve HAS-BLED skoru (≥3 [kanama riski yüksek] vs <3 [kanama riski düşük]) ile tanımlanmıştır. -Bu çalışmada, hastaların %83,8’i “OAK önerilir” kategorisinde ve %12,8’i “OAK düşünülebilir” kategorisinde yer almıştır. -Hastaların sadece %3,3'ünün OAK başlatılması için ESC kılavuz kriterlerini karşılamadığı belirtilmiştir. -Kanama riski yüksek olan hastaların %98'inin ise “OAK önerilir” kategorisinde olduğu gözlenmiştir. -Tüm risk sınıflandırması alt gruplarında hastaların büyük çoğunluğunda (>%80) önerilen edoksaban dozu kullanılmıştır. -“OAK önerilen” kategorisinde, kanama riski yüksek olan hastalarda, düşük kanama riski olanlara göre daha yüksek tromboembolik, kanama ve ölüm olayları oranları gözlenmiştir. Sonuç olarak; Global ETNA-AF'deki rutin klinik uygulamadan elde edilen veriler, edoksaban tedavisinin ESC kılavuzları ile yüksek uyum gösterdiğini belirtmektedir. Edoksaban dozu, hastaların büyük çoğunluğunda (>%80) ürün bilgisinde önerilen doz ile uyumludur. Klinik olay oranları tüm risk CHA2DS2-VASc skoru düşük olan (erkek için 1/kadın için 2) ve yüksek olan (erkek için ≥2 / kadın için ≥3) gruplarda genel olarak düşük olduğu gösterilmiştir. ETNA AF Gerçek Yaşam çalışması ESC 2021 verilerinin orijinal metnine ulaşmak için tıklayınız: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/Supplement_1/ehab724.2980/6392910?login=true Referans: 1. Morrone D et al. Edoxaban treatment in real-world practice is highly concordant with ESC atrial fibrillation guidelines: results from the non-interventional global ETNA-AF program; Poster presented at ESC 2021 congress

Antikoagülasyon

Fraksiyonel Akım Rezervi (FFR) - Koroner Fizyolojide Geçmiş, Şimdi ve Gelecek 
Güncellemeler
3 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Enver Atalar'ın kaleminden Koroner Fizyolojide Geçmiş, Şimdi ve Gelecek başlıklı yazıyı okuyabilirsiniz. Fraksiyonel Akım Rezervi (FFR) - Koroner Fizyolojide Geçmiş, Şimdi ve Gelecek FFR öncesi dönem Kırk yıl önce, 1979 yılında, dünyada ilk defa perkütan koroner girişim (PKG), Dr. Andreas Grüntzig tarafından uygulanmıştır. Aslında, PKG’den önce ve sonra stenoz etrafındaki koroner basınç da ilk defa kaydedilmiştir. FFR konsepti FFR, ilk olarak 1993 yılında Pijls ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. FFR, vazodilatör ajanlarla indüklenen maksimum hiperemi sırasında ortalama distal koroner basıncın (Pd), ortalama aort basıncına (Pd) oranı (Pd/Pa) olarak hesaplanmaktadır. FFR, basınç ölçümüne dayalı koroner stenozu değerlendiren bir parametredir. Örneğin, FFR’nin 0,70 olması, stenoz sebebiyle koroner akımın normale kıyasla %30 azaldığını, FFR’nin 0,90 olması ise koroner akımın sadece %10 azaldığını göstermektedir. FFR kanıtı ile ilgili çalışmalar: DEFER-FAME-FAME 2 DEFER çalışması DEFER (Fractional Flow Reserve to Determine the Appropriateness of Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmaya göre kardiyak ölüm ve akut MI açısından en önemli prognostik faktör, FFR <0,75 değeri ile tespit edilen, hemodinamik olarak iskemi oluşturan koroner lezyon bulunmasıdır. Orta derece darlık oluşturan FFR ≥0,75 tespit edilen hastalarda da stent takılması işleminin hastaların prognoz ve semptomlarına herhangi bir olumlu etkisi olmadığı görülmüştür. FAME çalışması FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) çalışmasında, çoklu koroner arter hastalığında konvansiyonel anjiyografi ve FFR ile tespit edilen stenozun ilişkisi değerlendirilmiştir. FFR eşik değeri 0,80 kabul edilmiştir. Çalışma bulgularında, anjiyografik olarak %50-70 stenoz tespit edilen lezyonların sadece %35’inin fonksiyonel olarak anlamlı stenoz oluşturduğu gösterilmiştir. FAME 2 çalışması FAME 2 (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2) çalışmasında da FFR kılavuzluğunda ilaç salınımlı stent (İSS) implantasyonu ile medikal tedaviye oranla çok daha az acil revaskülarizasyon ihtiyacı olduğu gösterilmiştir. Kılavuzlarda FFR FFR, anjiyografik olarak orta derecede (%40-70) darlıkların hemodinamik önemini değerlendirmede önemli bir girişimsel tanı aracı olarak kullanılmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzunda kanıt düzeyi IA olarak önerilmektedir. FFR, üç majör randomize çalışmadan (DEFER, FAME, FAME2 çalışmaları) bilimsel kanıtlarla, stabil Koroner Arter Hastalığında (KAH) aşağıdaki kılavuzlarca önerilmektedir: -ESC/EACTS (Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Derneği) -ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS (Amerikan Kardiyoloji Derneği/Amerikan Torasik Cerrahi Derneği/Amerikan Kalp Derneği/Amerikan Ekokardiyografi Derneği/Amerikan Nükleer Kardiyoloji Derneği/Kardiyovasküler Anjiyografi ve Girişimler Derneği/Kardiyovasküler Bilgisayar Tomografi Derneği/Torasik Cerrahi Derneği) Referans: 1.Warisawa T, et al. Past, Present and Future of Coronary Physiology. Rev. Esp. Cardiol. 2018;71(8):656-667.

Girişimsel Kardiyoloji

ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu: DEFKY’de Basitleştirilmiş Tedavi Algoritması
Güncellemeler
6 dakikalık okuma süresi
ESC 2021 KY Kılavuzu’nda önerilen DEFKY’de basitleştirilmiş tedavi algoritmasında öne çıkan detayları Prof. Dr. Hakan Altay’ın kaleminden okuyabilirsiniz. ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de ARNi (Anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü) ve SGLT-2i’leri (Sodyum-glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri), BB’ler (Beta-bloker) ve MRA’lar (mineralokortikoid reseptör antagonistleri) ile birlikte, ilk basamakta sınıf 1 öneri ile kullanılması tavsiye edilen ilaçlardır. ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de basit bir tedavi algoritması önerilmiştir. ESC 2021 KY Kılavuzu, bu 4 temel ilacın (ARNi, SGLT-2i, BB ve MRA) DEFKY hastasında ilk 4 haftada başlanmasını ve daha sonra bu ilaçların yukarı yönlü titre edilmesini önermektedir. Bu şekilde DEFKY hastası, etkisi daha ilk 1 ayda ortaya çıkan ARNi ve SGLT-2i’den erken zamanda faydalanma imkanı bulabilecektir. ARNi ve SGLT-2i’leri aynı zamanda MRA kullanımını riske atan böbrek fonksiyon kötüleşmesini ve hiperkalemiyi de olumlu yönde etkileyerek, MRA toleransını artırma potansiyeli taşımaktadır. Bu 4 temel ilacın kimlerde ve nasıl başlanması gerektiğine ilişkin ipuçları da ESC 2021 Kılavuzu’nda verilmektedir: ADEi’ler ADEi’ler tüm DEFKY hastalarında kontrendike olmadığı sürece başlanmalıdır. ADEi’lere kontrendikasyon teşkil eden durumlar bilateral renal arter stenozu, gebelik, anjiyoödem ve bilinen alerjik reaksiyon hikayesi bulunmasıdır. Öncesinde böbrek fonksiyonları ve elektrolitler bakılmalı, düşük doz ile başlanmalı ve iki haftadan az olmamakla birlikte titre edilmelidir. Genellikle stabil hastalarda başlanması önerilirken, NYHA IV hastalara daha fazla dikkat etmek koşulu ile başlanabilir. Yatan hastalarda kararlı hale geldikten ve konjesyon giderildikten sonra ve mutlaka hastaneden çıkmadan başlanmalıdır. Tansiyon düşmesi asemptomatik ise bir şey yapmaya gerek yoktur. Eğer semptomatik ise ilk önce diğer tansiyon düşürücü ve gereksiz ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri (KKB), nitratlar) kesilmelidir. Eğer hasta övolemik ise diüretikler azaltılabilir. Kreatinin artışı %50’ye (veya kreatinin 3 mg/dl’ye kadar) veya potasyum 5 mEQ/L’ye kadar bir şey yapmaya gerek yoktur.  Eğer kreatinin ve potasyum artmaya devam ederse ADEi dozu yarıya indirilir. Eğer kreatinin artışı %100’den fazla olursa veya potasyum 5.5 mEQ/L üzerine çıkarsa ADEi kesilir. BB’ler BB’ler stabil tüm DEFKY hastalarına verilmelidir. İkinci derece veya komplet AV blok, kritik bacak iskemisi ve alerjik astım BB’lerin kontrendike olduğu durumlardır. KOAH, bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Hastaneye yatan hastalarda konjesyon tamamen giderildikten sonra tercihen hastaneden çıkmadan başlanmalıdır. Düşük doz başlanıp en az hedef dozun >%50’sine kadar titre edilmelidir. Özellikle kötüleşen KY bulgularında (artan konjesyon) önce diüretik dozu artırılmalı, halen devam ediyorsa BB dozu azaltılmalıdır. Bilinmesi gerek en önemli ipucu, ADEi’ler konjeste hastalarda daha iyi tolere edilirken, BB’ler kuru hastalarda daha iyi tolere edilir. MRA’lar MRA’lar tüm DEFKY hastalarına başlanmalıdır. Özellikle potasyum >5 veya kreatinin >2.5 veya GFR < 30 ml/dak altında görece kontrendikasyonlardır. Başlamadan önce ve başladıktan sonra 1, 4, 8 ve 12. hafta, sonrasında 6, 9 ve 12. aylarda potasyum monitörize edilmelidir. Eğer potasyum >5.5 veya kreatinin >2.5 olursa doz yarıya indirilmeli ve eğer potasyum >6 ise kesilmelidir. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve hiperkalemi RAAS blokajı yapan ilaçların kullanımında en önemli 2 kısıtlayıcı faktördür. İki yeni potasyum bağlayıcı ajanın (Patiromer ve Sodyum zirkonyum silosilikat (SZC) ) özellikle MRA kullanımını artırmak için kullanılabileceği kılavuzda belirtilmektedir. ARNi ARNi, DEFKY hastalarında ADEi yerine kullanılabileceği gibi, ADEi naif hastalarda da kullanılabilir. ADEi’lere ait kontrendikasyonlara ek olarak GFR <30 ml/dak ve kan basıncı <90 mmHg ise başlanmamalıdır. Özellikle ADEi sonrası başlanacaksa, 36 saatlik ara verilmelidir. Potasyum >5 mEQ/L ise dikkatli başlanmalıdır. Genellikle günde 2 kez 49/51 mg ile başlanır ve günde 2 kez 97/103 mg’a en az 2 hafta sonra çıkılır. Fakat ADEi naif hastalarda, kan basıncı 100-110 mmHg ve GFR düşük hastalarda günde 2 kez 24/26 mg ile başlanmalıdır. Mutlaka ARNi başlarken eğer hasta kuru ise diüretik dozu azaltılır. Asemptomatik düşük kan basıncında bir şey yapmaya gerek yoktur. Eğer semptomatik ise önce hastaları zamanla bu durumun düzeleceği konusunda rahatlatmak gerekir. Diğer gereksiz kan basıncı düşüklüğü yapan ajanlar kesilmeli ve konjesyon yoksa diüretik dozları azaltılmalıdır.  Eğer tüm bunlara rağmen semptomatik hipotansiyon devam ederse transplantasyon/LVAD açısından değerlendirilmek üzere ileri bir merkeze sevk edilmelidir. GFR 30 ml/dak ve potasyum 5.5 mEQ/L’ye kadar bozukluklar kabul edilebilir. Bu sınırların ötesinde doz yarıya indirilmeli ve devam ederse kesilmelidir. SGLT-2i’ler SGLT-2i ‘leri tüm DEFKY hastalarında DM olsun veya olmasın başlanmalıdır. Gebelik ve emzirme, GFR <20 ml/dak (dapagliflozin için 25 ml/dak) ve kan basıncı <95 mmHg bu ilaçlar için kontrendikasyonlardır. Ağızdan alımı olmayan hastalarda diyabetik ketoasidoz riski taşıdığı için verilmemelidir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu hikayesi de bu ilaçların kullanılmaması için rölatif kontrendikasyonlar arasındadır. Endikasyonu olan her iki ajan da (empagliflozin ve dapagliflozin) 10 mg başlanır ve titre edilmesine gerek yoktur. Başlarken özellikle dehidratasyona dikkat edilmelidir. Gerekirse diüretik dozları azaltılabilir. Bu ilaçlar ilk başlandığında, etki mekanizmalarına bağlı ilk aylarda GFR’de azalma görülebilir, sonrasında GFR’de iyileşme beklenir çünkü bu ajanlar böbrek koruyucudur. Kılavuz önerileri ve gerçek yaşam Her ne kadar son kılavuz bu 4 temel ilacın ilk 4 haftada verilmesi ile işleri basitleştirse de gerçek dünyada gerek maliyet, gerek hasta, gerekse de doktor ve merkez faktörüne bağlı hastaların hayat kalitesini ve prognozunu iyileştirme potansiyeli olan bu tedavilerin doğru hastalarda ideal biçimde uygulanması ile ilgili sorun devam edeceğe benzemektedir. Yine böbrek fonksiyonları, atriyal fibrilasyon varlığı, kalp hızı ve hastanın tansiyonu da bu ilaçların kullanımını etkileyecek faktörlerdir. Polifarmasinin olduğu bir alanda yapılması gereken hangi hastanın hangi ilaçtan maksimum fayda sağlayacağının tespit edilmesidir. Bunun için de, NYHA fonksiyonel sınıf ve EF’nin ötesinde KY hastalarında derin fenotipleme yapabilmemiz gerekmektedir. Derin fenotipleme yapabilabilmesi için de kalp yetersizliği konusunda daha fazla uzmanlaşmış hekimlere ihtiyaç bulunmaktadır. DEFKY’de fenotiplere göre bu ilaçların en iyi şekilde nasıl kullanılabileceği ile ilgili ipuçlarını da diğer yazımızda paylaşacağız. Referans: 1. McDonagh TA et al., on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36):3599-3726.

Kalp Yetersizliği

Düşük Riskli Hastada Dikişsiz AVR mi, TAVR mı?
Güncellemeler
3 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Engin Bozkurt TAVR ve SU-AVR seçeneklerini karşılaştıran çalışmanın sonuçlarını sizler için kaleme aldı. 2021 yılında “Circulation, Cardiovascular Interventions” dergisinde SU-AVR ile TAVR’yi karşılaştıran çalışma yayınlandı. SU-AVR vs TAVR çalışmasının amacı: Dikişsiz aort kapakları (SU-AVR) ciddi aort darlığı tedavisinde yeni bir cerrahi alternatif yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Geleneksel cerrahi kapaklara (SAVR) göre daha kolay yerleşimi nedeniyle daha kısa kross klemp süresi ve minimal invaziv cerrahi tekniği ile uygulama imkanı sunmaktadır. Cerrahi için düşük riskli hastalarda yapılan randomize çalışmalarda TAVR’nin cerrahi AVR ile kıyaslandığında en az onun kadar iyi (hatta ondan daha üstün) olduğu gösterilmiştir. Fakat düşük riskli hastalarda dikişsiz kapaklar ile TAVR’yi karşılaştıran randomize bir çalışma yoktur. Bu çalışmanın amacı, cerrahi SAVR için düşük riskli, semptomatik ciddi aort stenozu olan hastalarda TAVR ile SU-AVR’yi karşılaştırarak erken dönem ve 2 yıllık sonuçları öğrenmektir. SU-AVR vs TAVR çalışmasının tasarımı: Çalışmaya 2011-2020 yıllarında ardışık olarak SU-AVR ya da TAVR yapılan 806 hasta alınmıştır. Bunlar içinde her bir grup için düşük riskli (EuroSCORE II <4) olan ve her bir gruba eğilim skoru eşleştirmesiyle (propensityscore matching) tamamen eşleşen 171 hasta alınmıştır. SU-AVR vs TAVR çalışmasının bulguları: Çalışmanın erken dönem (hastane içi) bulgularında, her iki grupta hastane içi ölüm ve inme oranları benzer gözlenmiştir. Fakat SU-AVR yapılan grupta kanama, yeni AF (Atriyal Fibrilasyon) gelişimi ve kapak üzerindeki transvalvüler gradiyent daha fazla bulunmuştur. Buna karşın, TAVR grubunda ise kalıcı kalp pili takılma ihtiyacı daha fazla görülmüştür. Çalışmada, hastalar ortalama 2.2 yıl takip edilmiştir. İki yıllık takipte tüm nedenlere bağlı ölüm ve inme yine gruplar arasında benzer bulunurken, SU-AVR grubunda kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlar daha fazla görülmüştür. SU-AVR vs TAVR çalışmasının sonuçları: Semptomatik düşük riskli ciddi aort darlığı hastalarında TAVR uygulaması SU-AVR ile kıyaslandığında daha iyi hastane içi olaylar (pil takılma oranı hariç) ve kapak hemodinamiklerini göstermektedir. 2 yıllık takipte ise benzer ölüm ve inme sonuçları olmasına rağmen SU-AVR grubunda daha sık hastaneye yatış gözlenmiştir. Bu sonuçlar bize izole AVR için çoğu hastada TAVR’nin SU-AVR uygulamasına tercih edilmesi gerektiğini göstermektedir. Referans: 1. Vilalta V et al. Midterm Outcomes Following Sutureless and Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Nov;14(11):e011120.

Kapak Hastalıkları