background
.

Güncellemeler

Öne çıkan çalışmaları ve yenilikleri buradan takip edebilirsiniz

Avrupa’nın DA VINCI Lipid Kontrol Şifresi Çözüldü
Güncellemeler
2 dakikalık okuma süresi
Dislipidemi Kılavuzları’nın etkisini değerlendirme fırsatı sunan DA VINCI Çalışması’nın sonuçlarını Doç. Dr. Ümit Yaşar Sinan sizler için özetledi. Avrupa’nın DA VINCI Lipid Kontrol Şifresi Çözüldü 2020 yılında Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC), gelecekteki klinik uygulamalarda kılavuzların etkisini değerlendirme fırsatı sunan önemli bir çalışma yayınladı. Bu çalışma ismini, bilim ve gözlemi bir arada ele alan, buluşlarıyla dünyanın gelmiş geçmiş en büyük dehalarından biri kabul edilen sanatçı Leonardo DA VINCI’den aldı. DA VINCI çalışmasının amacı, primer ve sekonder korunma hastalarında, Avrupa ESC Dislipidemi Kılavuzu tarafından önerilen lipid düşürücü tedavi stratejilerinin, günlük pratikte uygulanabilirliğini denetlemek ve LDL-K (Düşük dansiteli lipoprotein kolesterol) tedavi hedeflerine ulaşma oranlarını kontrol etmekti. Avrupa’da 18 ülkenin katıldığı bu gözlemsel çalışmada, 5.888 hasta yer aldı. Bunların  DA VINCI çalışmasının bulgularında dahil edilen hastaların %54’ünün 2016 ESC/EAS Dislipidemi Kılavuzu LDL-K tedavi hedeflerine ulaştığı gözlendi. Bunun yanında 2019 ESC/EAS Dislipidemi Kılavuzu LDL-K hedeflerine ulaşan hasta oranı ise %33 idi. Bu gözlemsel çalışmada, yüksek yoğunluklu statin tedavisi kullanma oranları dikkati çekti (%20 (çok yüksek riskli primer korunma hastaları) ve %38 (çok yüksek riskli sekonder korunma hastaları)). Ek olarak orta-yüksek yoğunluklu statin + ezetimibe kombinasyonu kullanan hasta grubunda (%9), 2016 tedavi hedeflerine ulaşan hasta oranı %53 ve 2019 tedavi hedeflerine DA VINCI çalışma yazarları sonuç olarak, Avrupa’da lipid tedavisi yönetiminde klinik kılavuzlar ile klinik pratik arasında uyuşmazlıklar devam ettiğini belirtmişlerdir. Statin tedavisi optimal olarak kullanılsa bile, bu farklılığı ortadan kaldırmak ve LDL-K tedavi hedeflerine ulaşmak için yüksek riskli hastalarda statin dışı lipid düşürücü tedaviler daha fazla kullanılması gerektiğini ifade etmişlerdir. DA VINCI çalışması ile ilgili daha detaylı bilgiye aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33580789/  Referanslar:1.Bayav D. Leonardo da Vinci’de sanat, bilim ve etkileşimi. Trakya Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi. 2009; 11(2): 123-142. 2.Ray KK et al on behalf of DA VINCI study group. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2020 Aug 28:zwaa047. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa047.

Hiperlipidemi

DEFKY’de Kişiselleştirilmiş Yeni Tedavi Seçenekleri
Güncellemeler
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Hakan Altay Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) Hastalarında Kişiselleştirilmiş Yeni Tedavi Seçeneklerini sizler için kaleme aldı. Kap Yetersizliği (KY) olan hastalar; konjesyon, hemodinamik durum ve böbrek fonksiyonları açısından farklı özelliklere sahiptir. Bu yüzden, hasta profil özelliklerine göre, kılavuza dayalı medikal tedavi, kişiselleştirilmiş KY tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Bunun yanında, KY hastalarında prognozu iyileştirmek için kullanılan ilaçlar kan basıncını, kalp hızını, böbrek fonksiyonlarını ve potasyum seviyelerini etkilemektedir. Tüm bunları dikkate alarak KY tedavisinin kişiselleştirilmesi kılavuz verisi olarak da belirtilmektedir. Örneğin, öncelikle KY hastasının hacim durumu iyi değerlendirilmelidir. Eğer konjesyon varsa, övolemi sağlanması için diüretik tedavisi iyi ayarlanmalıdır. Çünkü konjesyon kılavuzlarca önerilen bazı ilaçların yukarı yönlü titrasyonunu negatif etkileyebilir. Hafif konjesyon varlığında RAAS blokajı yapan ilaçların yukarı yönlü titrasyonu daha iyi tolere edilirken, beta blokerler özellikle övolemik hastalarda daha iyi titre edilebilir. Diüretik tedavi gereğinden fazla verilirse hipovolemi nedeniyle birçok KY ilacın yukarı yönlü titrasyonu hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle, övolemi sağlayacak en az diüretik dozu hedeflenmelidir. Uzun yıllardır Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) hastalarında; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEi) ve/veya anjiyotensin reseptör antagonistleri (ARB), beta blokerler (BB) ve minerelakortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA) kullanımı önerilmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda birçok yeni ilacın DEFKY hastalarında etkili olduğu gösterilmiştir. DEFKY tedavisinde yeni ve alternatif ilaçların artması prognozu pozitif etkileme fırsatı sunarken, bir yandan da DEFKY yönetimini kompleks hale getirmiştir. ESC 2021 KY kılavuzu, 4 temel ilacın DEFKY hastalarında ilk 4 haftada aynı zamanda başlanmasını önererek basit bir tedavi algoritması sunduğunu söylese de gerçek yaşamda bu işin o kadar da basit olmayacağı aşikardır. Eskiden olduğu gibi bu ilaçların DEFKY hastalarında uygulanmasında sorunlar yaşanacaktır. Uygulanmamasının en önemli nedenleri arasında hastaların; düşük kan basıncı, artmış kan basıncı, bozulan böbrek fonksiyonları ve hiperkalemi nedeniyle ilaçları tolere edememeleridir. Diğer nedenler arasında doktorun bu gelişmelere kayıtsız kalması, ilaçların yüksek maliyeti nedeniyle hastaların satın alamaması ve ülkelerdeki hasta bakım organizasyonundaki aksaklıklardır. Kılavuzların önerdiği prognozu olumlu etkileyen bu kadar fazla ilacı hastalara uygulamak ve bunları yukarı yönlü titre etmek komplekstir, çünkü bu ilaçların birçoğunun kan basıncına, böbrek fonksiyonlarına ve potasyum seviyelerine etkisi bulunmaktadır. Sıklıkla hastalar bütün bu ilaçları aynı zamanda tolere edemeyecektir ve doktorların hasta bazında bazı ilaçları daha ön plana alması, ilaçların bazılarından da vazgeçmesi gerekecektir. Burada önemli olan hasta özelliklerine göre bazı ilaçları önceliklendirmek veya hasta profiline göre en uygun titrasyon rejimini seçebilmektir. DEFKY’de değişik hasta profillerine göre tedavinin nasıl uygulanması gerektiğiyle ilgili ve klinik pratikte birtakım ipuçları bulunmakla birlikte, işin önemli kısmı klinisyenin KY ile ilgili bilgi ve tecrübesine dayanmaktadır. DEFKY’de Yeni Tedavi Seçeneği: ARNi DEFKY tedavisinde yer alan ilk yeni ilaç anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörüdür (ARNi). ARNi; DEFKY hastalarında enalaprile kıyasla kardiyovasküler (KV) ölüm ve hastane yatışlarını, enalaprilin plaseboya göre sağladığı büyüklükte azaltmayı başarmıştır. DEFKY’de Yeni Tedavi Seçeneği: SGLT2i DEFKY’de ikinci yeni ilaç sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleridir (SGLT2i). DEFKY’de SGLT2i’ler, ADEi/ARNi, BB ve MRA’ya eklendiğinde, kardiyovasküler ölüm ve hastane yatışlarını plaseboya göre azaltmaktadır. DEFKY’de Diğer Yeni Tedavi Seçenekleri DEFKY’de demir depoları intravenöz ferrik karboksimaltoz ile doldurulduğunda semptomların azaldığı, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinin arttığı ve bunların yanısıra hastane yatışlarının azaldığı izlendi. Özellikle RAAS blokajı yapan ilaçların kullanımını tehlikeye atan hiperkalemi yönetiminde işimizi kolaylaştıracak yeni potasyum bağlayıcılar, (RAAS) blokajı yapan ilaçların DEFKY hastalarında yukarı yönlü titrasyonuna yardımcı olabileceğini gösterdi. Son olarak da guanilat siklaz stimülatörü vericiguat ve bir miyosin aktivatörü olan omekamtiv mekarbil DEFKY’de primer sonlanımları azaltmayı başarmıştır. Referans: 1. Rosano GMC et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021; 23(6):872-881.

Kalp Yetersizliği

Dejeneratif Mitral Yetersizliği Olan Hastalarda Eşzamanlı Triküspit Tamiri
Güncellemeler
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Engin Bozkurt, 2022 yılında “The New England Journal of Medicine”da yayınlanan Dejeneratif Mitral Kapak Yetmezliği Olan Hastalarda Mitral Kapak Replasmanı artı Triküspit Anüloplastinin (TA) iki yıllık bulgularının yayınlandığı çalışmayı sizler için kaleme aldı. MY’de MVR artı TA çalışmasının amacı: Dejeneratif ciddi mitral yetersizliği (MY) nedeniyle operasyon yapılacak hastalarda, triküspit yetersizliği (TY) sıklıkla MY’ye eşlik etmektedir. Genellikle TY ilerleyici bir hastalıktır ve zaman içinde derecesi artmaktadır. Ayrıca ileri TY, hastanın hem yaşam kalitesini azaltmakta hem de prognozu kötüleştirmektedir. Kılavuzlar, ileri TY varlığında (sınıf I endikasyon) ya da hafif-orta TY ile birlikte triküspit anulus çapının 40 milimetreden (21 mm/m2) daha büyük olması (sınıf IIa endikasyon) durumlarında mitral kapak cerrahisi (MVR) ile birlikte triküspit anüloplastiyi (TA) önermektedir. Fakat bu verilerin kaynağı randomize çalışmalara dayanmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, dejeneratif MY hastalarında MVR artı TA’nın etkilerini, iki yıllık verilerle randomize bir çalışmada test etmektir. MY’de MVR artı TA çalışmasının tasarımı:  Çalışmaya dejeneratif MY nedeniyle cerrahi uygulanacak hastalardan eşlik eden orta TY ya da orta TY’den daha az kaçağı olup birlikte triküspit anulus dilatasyonu (>40 mm ya da 21mm/m2) olanlar dahil edilmiştir. Hastalar sadece mitral kapak replasmanı (MVR) ya da MVR + TA gruplarına 1:1 randomize edilmiştir. İki yıllık takipte birincil son nokta olarak ölüm, TY için reoperasyon ihtiyacı, TY derecesinde 2 derece artış olması ya da ciddi TY gelişmesinin toplamı alınmıştır. MY’de MVR artı TA çalışmasının bulguları:  MVR + TA yapılan grupta birleşik son nokta sadece MVR yapılan gruba göre daha az gözlenmiştir (sırasıyla %3.9, %10.2; p=0.02).  İki yıllık takipte ölüm oranları benzer bulunmuştur (sırasıyla %3.2, %4.5). Gruplar arasında fark oluşturan faktör TY derecesindeki artış olarak vurgulanmıştır (sırasıyla %0.6, %6.1; p=0.01). TY derecesinde artış olanların büyük çoğunluğu da ciddi TY’ye ilerlemiş hastalardır. İki yılın sonunda orta-ciddi TY görülme oranı TA yapılanlarda %3.4, sadece MVR yapılanlarda %25.1 gözlenmiştir. Ayrıca TA yapılan grupta kalıcı pil ihtiyacı sadece MVR yapılan gruba göre daha fazla bulunmuştur (sırasıyla %14.1, %2.5). MY’de MVR artı TA çalışmasının sonuçları:  Dejeneratif MY nedeniyle MVR yapılacak hastalarda ilave TA yapılması, iki yıllık takip sürecinde özellikle TY’nin daha fazla ilerlemesini azaltmaktadır. Bunun uzun dönem etkileri ancak uzun süreli takiple mümkün olacaktır. Referans: 1. Gammie JS et al on behalf of CTSN Investigators. Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2022; 386(4):327-339. 

Kapak Hastalıkları

Düşük Riskli Hastada Dikişsiz AVR mi, TAVR mı?
Güncellemeler
3 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Engin Bozkurt TAVR ve SU-AVR seçeneklerini karşılaştıran çalışmanın sonuçlarını sizler için kaleme aldı. 2021 yılında “Circulation, Cardiovascular Interventions” dergisinde SU-AVR ile TAVR’yi karşılaştıran çalışma yayınlandı. SU-AVR vs TAVR çalışmasının amacı: Dikişsiz aort kapakları (SU-AVR) ciddi aort darlığı tedavisinde yeni bir cerrahi alternatif yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Geleneksel cerrahi kapaklara (SAVR) göre daha kolay yerleşimi nedeniyle daha kısa kross klemp süresi ve minimal invaziv cerrahi tekniği ile uygulama imkanı sunmaktadır. Cerrahi için düşük riskli hastalarda yapılan randomize çalışmalarda TAVR’nin cerrahi AVR ile kıyaslandığında en az onun kadar iyi (hatta ondan daha üstün) olduğu gösterilmiştir. Fakat düşük riskli hastalarda dikişsiz kapaklar ile TAVR’yi karşılaştıran randomize bir çalışma yoktur. Bu çalışmanın amacı, cerrahi SAVR için düşük riskli, semptomatik ciddi aort stenozu olan hastalarda TAVR ile SU-AVR’yi karşılaştırarak erken dönem ve 2 yıllık sonuçları öğrenmektir. SU-AVR vs TAVR çalışmasının tasarımı: Çalışmaya 2011-2020 yıllarında ardışık olarak SU-AVR ya da TAVR yapılan 806 hasta alınmıştır. Bunlar içinde her bir grup için düşük riskli (EuroSCORE II <4) olan ve her bir gruba eğilim skoru eşleştirmesiyle (propensityscore matching) tamamen eşleşen 171 hasta alınmıştır.  SU-AVR vs TAVR çalışmasının bulguları: Çalışmanın erken dönem (hastane içi) bulgularında, her iki grupta hastane içi ölüm ve inme oranları benzer gözlenmiştir. Fakat SU-AVR yapılan grupta kanama, yeni AF (Atriyal Fibrilasyon) gelişimi ve kapak üzerindeki transvalvüler gradiyent daha fazla bulunmuştur. Buna karşın, TAVR grubunda ise kalıcı kalp pili takılma ihtiyacı daha fazla görülmüştür. Çalışmada, hastalar ortalama 2.2 yıl takip edilmiştir. İki yıllık takipte tüm nedenlere bağlı ölüm ve inme yine gruplar arasında benzer bulunurken, SU-AVR grubunda kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlar daha fazla görülmüştür. SU-AVR vs TAVR çalışmasının sonuçları: Semptomatik düşük riskli ciddi aort darlığı hastalarında TAVR uygulaması SU-AVR ile kıyaslandığında daha iyi hastane içi olaylar (pil takılma oranı hariç) ve kapak hemodinamiklerini göstermektedir. 2 yıllık takipte ise benzer ölüm ve inme sonuçları olmasına rağmen SU-AVR grubunda daha sık hastaneye yatış gözlenmiştir. Bu sonuçlar bize izole AVR için çoğu hastada TAVR’nin SU-AVR uygulamasına tercih edilmesi gerektiğini göstermektedir. Referans: 1. Vilalta V et al. Midterm Outcomes Following Sutureless and Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Nov;14(11):e011120.

Kapak Hastalıkları

ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu – Öne Çıkan Gelişmeler
Güncellemeler
3 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Hakan Altay ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu’ndaki yeni tanımlamaları ve önerileri sizler için derledi. ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu – Öne Çıkan Gelişmeler Temmuz ayı başında ESC HFA Kongresi’nde taslağından kısaca bahsedilen ve heyecanla beklenen kılavuz, 27 Ağustos’ta ESC 2021'de ayrıntılarıyla tartışıldı ve eş zamanlı tam metni de ESC web sitesinde yerini aldı. Kılavuzda ilk dikkati çeken kalp yetersizliği terimlerindeki bazı değişiklikler oldu. Özellikle bu değişiklikler Biykem Bozkurt önderliğinde birçok önemli kalp yetersizliği cemiyetinin (Amerika, Avrupa ve Japonya KY cemiyetleri) ortaklaşa hazırladığı ‘Universal Definition and Classification of Heart Failure’ ile birebir örtüşen değişiklikleri kapsıyor. Dikkat çeken en önemli değişiklerden biri EF’si %40-50 aralığındaki KY tanımlaması ile ilgili oldu.  Artık EF %40-50 aralığı ‘Heart failure with mid range ejection fraction’ olarak tanımlanmayacak. Yani tanımlama ‘Heart failure with mildly reduced ejection fraction’ olarak yapılacak. Kısaltması yine ‘HFmrEF’ olarak kalacak. Ve bu aralık %40-50 arası olarak değil %41-49 olarak alınacak. Bu değişikliğin en önemli nedeninin daha önce yapılan KEFKY çalışmalarının post hoc analizlerinde EF’si bu aralıkta olan hastaların tıpkı DEFKY’de olduğu (<%40) gibi kılavuzlarca önerilen medikal tedaviden (ACEi/ARB/ARNi, BB, MRA) fayda görüyor olması olarak açıklandı. DEFKY’de mortaliteyi azaltan ve kılavuzlarca önerilen medikal tedavide başlıca değişiklik SGLT2i’lerin sınıf 1A öneri olarak tavsiye kararında oldu. DEFKY’de diyabet olsun veya olmasın mortaliteyi ve hastane yatışlarını azaltmak için empagliflozin veya dapagliflozin birinci sırada kullanılacak 4 ilaçtan biri oldu. Kılavuzda diğer bir göze çarpan yenilik ACEi, beta bloker ve MRA alan ve kötüleşen KY ile başvuran  DEFKY hastalarında hastane yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak için bir soluble guaniz siklaz (sGC) stimülatörü olan vericiguatın kullanımını sınıf II b olarak önermesiydi. Kılavuz bu tavsiyeyi VICTORIA çalışmasını baz alarak yapıyordu. Bu çalışmada kötüleşen KY ile hastaneye yatan veya acilde intavenöz diüretik tedavisi alan EF’si <%45 olan KY hastalarında %60 oranlarında üçlü tedavi (ACEi/ARB, beta bloker ve MRA) ve %17 oranlarında ARNi alan hastalarda vericiguat KV ölüm ve hastane yatışlarında %10 civarında rölatif risk azalması meydana getirirken mutlak risk azalması % 4.2 oranlarında gerçekleşti. Diğer mortaliteyi ve hastane yatışlarını azaltmak için birinci sınıf olarak kullanılması tavsiye edilen ilaçlar ACEi/ARNi, MRA ve beta blokerlerdi. 2021 Amerika KY güncellemesi ve Kanada KY kılavuzlarında ARNi’nin ACEi’ye tercih edilmesi tavsiye edilmişti. Bu kılavuzda ARNi hastane yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak için ARNi’nin ACEi ile yer değiştirilmesi şeklinde sınıf 1B olarak tavsiye edilmiştir. Bunun nedenlerinden biri tek büyük bir çalışma (PARADIGM HF) ile ARNi’nin kronik KY hastalarında ACEi’ye göre üstünlüğünü ispat etmiş olması iken, diğer bir nedeninin de maliyetinden dolayı birçok ülkede hastaların ARNi’ye ulaşmasının zor olması olarak açıklandı. PIONEER ve TRANSITION çalışmalarında hastaneye yatan DEFKY hastalarında hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan ve intravenoz ilaçlar kesildikten sonra yeterli kan basıncı olan hastalarda ARNi’nin güvenli olduğu gösterildi. Bu iki çalışmanın her ikisinde de önemli oranda hasta ARNi’yi ilk defa ‘de nova’ KY teşhisi alıyordu ve ACEi/ARB almadan başlanan ARNi’nin güvenli olduğu tespit edildi. Kılavuz bu çalışmaları baz alarak ARNi’nin ACEi almayan ‘de nova’  hastalarda başlanmasını sınıf IIb öneri olarak tavsiye etmiştir. Kılavuzda yine önemli değişikliklerden biri özellikle DANISH çalışması baz alınarak non-iskemik dilate kardiyomiyopatide ICD kullanımının sınıf IIa’ya geriletilmesiydi. Kılavuzda bahsedilmesi gereken diğer bir yenilik HFmrEF (EF %41-49) hasta grubunda ilk defa DEFKY’de sınıf 1 olarak önerilen ilaçların (ACEi/ARB,BB,MRA ve ARNi) KV ölüm ve hastane yatışlarını azaltmak için sınıf IIb olarak kullanımının tavsiye edilmesiydi. Bu önerinin nedeni PEP-CHF (perindopril), CHARM-PRESERVED (kandesartan), TOPCAT (spironolaktan) ve SENIORS çalışmalarının post hoc analizlerinde EF %40-50 aralığındaki mortalite ve hastane yatışlarındaki faydalarının DEFKY’deki gibi olmasıydı. Yine PARAGON-HF çalışmasında ARNi’nin EF %45-57 aralığında KY hastalarında mortalite ve hastane yatışlarını %22 azaltmasıydı. Referans:1. McDonagh TA, et al on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.

Kalp Yetersizliği

ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu: DEFKY’de Basitleştirilmiş Tedavi Algoritması
Güncellemeler
6 dakikalık okuma süresi
ESC 2021 KY Kılavuzu’nda önerilen DEFKY’de basitleştirilmiş tedavi algoritmasında öne çıkan detayları Prof. Dr. Hakan Altay’ın kaleminden okuyabilirsiniz. ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de ARNi (Anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü) ve SGLT-2i’leri (Sodyum-glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri), BB’ler (Beta-bloker) ve MRA’lar (mineralokortikoid reseptör antagonistleri) ile birlikte, ilk basamakta sınıf 1 öneri ile kullanılması tavsiye edilen ilaçlardır. ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de basit bir tedavi algoritması önerilmiştir. ESC 2021 KY Kılavuzu, bu 4 temel ilacın (ARNi, SGLT-2i, BB ve MRA) DEFKY hastasında ilk 4 haftada başlanmasını ve daha sonra bu ilaçların yukarı yönlü titre edilmesini önermektedir. Bu şekilde DEFKY hastası, etkisi daha ilk 1 ayda ortaya çıkan ARNi ve SGLT-2i’den erken zamanda faydalanma imkanı bulabilecektir. ARNi ve SGLT-2i’leri aynı zamanda MRA kullanımını riske atan böbrek fonksiyon kötüleşmesini ve hiperkalemiyi de olumlu yönde etkileyerek, MRA toleransını artırma potansiyeli taşımaktadır. Bu 4 temel ilacın kimlerde ve nasıl başlanması gerektiğine ilişkin ipuçları da ESC 2021 Kılavuzu’nda verilmektedir: ADEi’ler ADEi’ler tüm DEFKY hastalarında kontrendike olmadığı sürece başlanmalıdır. ADEi’lere kontrendikasyon teşkil eden durumlar bilateral renal arter stenozu, gebelik, anjiyoödem ve bilinen alerjik reaksiyon hikayesi bulunmasıdır. Öncesinde böbrek fonksiyonları ve elektrolitler bakılmalı, düşük doz ile başlanmalı ve iki haftadan az olmamakla birlikte titre edilmelidir. Genellikle stabil hastalarda başlanması önerilirken, NYHA IV hastalara daha fazla dikkat etmek koşulu ile başlanabilir. Yatan hastalarda kararlı hale geldikten ve konjesyon giderildikten sonra ve mutlaka hastaneden çıkmadan başlanmalıdır. Tansiyon düşmesi asemptomatik ise bir şey yapmaya gerek yoktur. Eğer semptomatik ise ilk önce diğer tansiyon düşürücü ve gereksiz ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri (KKB), nitratlar) kesilmelidir. Eğer hasta övolemik ise diüretikler azaltılabilir. Kreatinin artışı %50’ye (veya kreatinin 3 mg/dl’ye kadar) veya potasyum 5 mEQ/L’ye kadar bir şey yapmaya gerek yoktur.  Eğer kreatinin ve potasyum artmaya devam ederse ADEi dozu yarıya indirilir. Eğer kreatinin artışı %100’den fazla olursa veya potasyum 5.5 mEQ/L üzerine çıkarsa ADEi kesilir. BB’ler BB’ler stabil tüm DEFKY hastalarına verilmelidir. İkinci derece veya komplet AV blok, kritik bacak iskemisi ve alerjik astım BB’lerin kontrendike olduğu durumlardır. KOAH, bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Hastaneye yatan hastalarda konjesyon tamamen giderildikten sonra tercihen hastaneden çıkmadan başlanmalıdır. Düşük doz başlanıp en az hedef dozun >%50’sine kadar titre edilmelidir. Özellikle kötüleşen KY bulgularında (artan konjesyon) önce diüretik dozu artırılmalı, halen devam ediyorsa BB dozu azaltılmalıdır. Bilinmesi gerek en önemli ipucu, ADEi’ler konjeste hastalarda daha iyi tolere edilirken, BB’ler kuru hastalarda daha iyi tolere edilir. MRA’lar MRA’lar tüm DEFKY hastalarına başlanmalıdır. Özellikle potasyum >5 veya kreatinin >2.5 veya GFR < 30 ml/dak altında görece kontrendikasyonlardır. Başlamadan önce ve başladıktan sonra 1, 4, 8 ve 12. hafta, sonrasında 6, 9 ve 12. aylarda potasyum monitörize edilmelidir. Eğer potasyum >5.5 veya kreatinin >2.5 olursa doz yarıya indirilmeli ve eğer potasyum >6 ise kesilmelidir. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve hiperkalemi RAAS blokajı yapan ilaçların kullanımında en önemli 2 kısıtlayıcı faktördür. İki yeni potasyum bağlayıcı ajanın (Patiromer ve Sodyum zirkonyum silosilikat (SZC) ) özellikle MRA kullanımını artırmak için kullanılabileceği kılavuzda belirtilmektedir. ARNi  ARNi, DEFKY hastalarında ADEi yerine kullanılabileceği gibi, ADEi naif hastalarda da kullanılabilir. ADEi’lere ait kontrendikasyonlara ek olarak GFR <30 ml/dak ve kan basıncı <90 mmHg ise başlanmamalıdır. Özellikle ADEi sonrası başlanacaksa, 36 saatlik ara verilmelidir. Potasyum >5 mEQ/L ise dikkatli başlanmalıdır. Genellikle günde 2 kez 49/51 mg ile başlanır ve günde 2 kez 97/103 mg’a en az 2 hafta sonra çıkılır. Fakat ADEi naif hastalarda, kan basıncı 100-110 mmHg ve GFR düşük hastalarda günde 2 kez 24/26 mg ile başlanmalıdır. Mutlaka ARNi başlarken eğer hasta kuru ise diüretik dozu azaltılır. Asemptomatik düşük kan basıncında bir şey yapmaya gerek yoktur. Eğer semptomatik ise önce hastaları zamanla bu durumun düzeleceği konusunda rahatlatmak gerekir. Diğer gereksiz kan basıncı düşüklüğü yapan ajanlar kesilmeli ve konjesyon yoksa diüretik dozları azaltılmalıdır.  Eğer tüm bunlara rağmen semptomatik hipotansiyon devam ederse transplantasyon/LVAD açısından değerlendirilmek üzere ileri bir merkeze sevk edilmelidir. GFR 30 ml/dak ve potasyum 5.5 mEQ/L’ye kadar bozukluklar kabul edilebilir. Bu sınırların ötesinde doz yarıya indirilmeli ve devam ederse kesilmelidir. SGLT-2i’lerSGLT-2i ‘leri tüm DEFKY hastalarında DM olsun veya olmasın başlanmalıdır. Gebelik ve emzirme, GFR <20 ml/dak (dapagliflozin için 25 ml/dak) ve kan basıncı <95 mmHg bu ilaçlar için kontrendikasyonlardır. Ağızdan alımı olmayan hastalarda diyabetik ketoasidoz riski taşıdığı için verilmemelidir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu hikayesi de bu ilaçların kullanılmaması için rölatif kontrendikasyonlar arasındadır. Endikasyonu olan her iki ajan da (empagliflozin ve dapagliflozin) 10 mg başlanır ve titre edilmesine gerek yoktur. Başlarken özellikle dehidratasyona dikkat edilmelidir. Gerekirse diüretik dozları azaltılabilir. Bu ilaçlar ilk başlandığında, etki mekanizmalarına bağlı ilk aylarda GFR’de azalma görülebilir, sonrasında GFR’de iyileşme beklenir çünkü bu ajanlar böbrek koruyucudur. Kılavuz önerileri ve gerçek yaşam Her ne kadar son kılavuz bu 4 temel ilacın ilk 4 haftada verilmesi ile işleri basitleştirse de gerçek dünyada gerek maliyet, gerek hasta, gerekse de doktor ve merkez faktörüne bağlı hastaların hayat kalitesini ve prognozunu iyileştirme potansiyeli olan bu tedavilerin doğru hastalarda ideal biçimde uygulanması ile ilgili sorun devam edeceğe benzemektedir. Yine böbrek fonksiyonları, atriyal fibrilasyon varlığı, kalp hızı ve hastanın tansiyonu da bu ilaçların kullanımını etkileyecek faktörlerdir. Polifarmasinin olduğu bir alanda yapılması gereken hangi hastanın hangi ilaçtan maksimum fayda sağlayacağının tespit edilmesidir. Bunun için de, NYHA fonksiyonel sınıf ve EF’nin ötesinde KY hastalarında derin fenotipleme yapabilmemiz gerekmektedir. Derin fenotipleme yapabilabilmesi için de kalp yetersizliği konusunda daha fazla uzmanlaşmış hekimlere ihtiyaç bulunmaktadır. DEFKY’de fenotiplere göre bu ilaçların en iyi şekilde nasıl kullanılabileceği ile ilgili ipuçlarını da diğer yazımızda paylaşacağız.Referans: 1. McDonagh TA et al., on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36):3599-3726.

Kalp Yetersizliği

ESC 2021 Kalp Yetersizliği Kılavuzu: DEFKY’de Farmakoterapi Zaman Tüneli
Güncellemeler
5 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Hakan Altay, DEFKY’de Farmakoterapi süreçlerini geçmişten günümüze sizler için derledi. Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği (DEFKY) - Başlıca Hedefler Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliğinde (Kalp yetersizliği klinik tanısı ve Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (SVEF) ≤%40) başlıca hedefler; farmakoterapi ile mortaliteyi ve hastane yatışlarını azaltmak, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesini artırmaktır. DEFKY’de farmakoterapi olarak birçok medikal tedavi seçeneği bulunmaktadır. Farmakoterapi, DEFKY için kompleks ve komplikasyona açık cihaz tedavilerine ve farmakoloji dışı tedavilere karar vermeden önce mutlaka düşünülmelidir. 2014 yılı öncesi DEFKY’de Farmakoterapi DEFKY’de farmakoterapi önceleri sadece renin-anjiotensin-aldosteron sistemi (RAAS) ve sempatik sinir sisteminin blokajına dayandırılmıştır. Bunun için uzun yıllardır anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve/veya anjiyotensin reseptör antagonistleri (ARB), beta bloker (BB) ve minerelakortikoid reseptör antagonistleri (MRA) tedavinin temel yapı taşlarını oluşturmuştur. 2014 yılı –PARADIGM-HF Çalışması ve ARNi DEFKY’de zaman içinde, RAAS blokajı yanında natriüretik peptid sisteminin artırılmasının kalp yetmezliğinde (KY) prognozu daha da iyileştireceği düşünülmüştür. Bu iki mekanizmayı hedef alan ilk ilaç anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü (ARNi) olmuştur. ARNi ile 2014 yılında PARADIGM-HF çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmada, fonksiyonel kapasitesi NYHA II-IV olan, EF’si <%40 olan 8.500 hasta yer almıştır. 27 aylık takip süresi sonunda ARNi‘nin (2x200 mg/gün)  enalaprile (2x10 mg/gün) kıyasla, primer sonlanım noktası olan kardiyovasküler mortalite (KV) veya KY hospitalizasyonunu %20 (p <0.0000004), tek başına KV mortaliteyi %20 ( p <0.00008), tek başına KY hospitalizasyonunu %21 (p <0.00008) ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %16 (p <0.0009) oranında azalttığı gösterilmiştir. PARADIGM-HF çalışması ile ARNi ESC 2016 Kılavuzu’na girmeyi başarmıştır. Bu kılavuzda, DEFKY hastalarına sınıf 1 olarak ADEi ve BB başlanması, daha sonra bunların yukarı yönlü titre edilmesi ve halen semptomatik ise MRA eklenmesi ve bunlara rağmen halen semptomatik olan hastalarda ADEi’nin ARNi ile değiştirilmesi önerilmiştir. 2015 yılı - EMPA-REG OUTCOME Çalışması ve SGLT-2i’leri 2015 yılında EMPA-REG OUTCOME çalışması ile bir antidiyabetik olan sodyum-glukoz ko-transporter 2 inhibitörlerinin (SGLT-2i) diyabeti ve KV hastalığı olan hastalarda KY nedenli hastane yatışlarını azaltacağı gösterilmiştir. SGLT-2i sınıfından diğer ilaçlarla yapılan KV sonlanım çalışmalarında, bu ilaçların, diyabeti ve KV hastalığı veya riski olan hastalarda tutarlı olarak kalp yetersizliğine bağlı hastane yatışlarını azalttığı gösterilmiştir. 2018 yılı – CHAMP-HF kayıt çalışması Güncel klavuzların klinik pratiğe yansımasıyla ilgili, 2018 yılında Amerika’da yapılan CHAMP-HF kayıt çalışmasında gösterilmiş ki; DEFKY hastalarında kontraendike olmadığı halde sınıf 1 ilaçları kullanmayan hasta oranları sırası ile ADEi için %39,1, BB için %32,9, MRA için %65.9 idi. ARNi için bu oran %86,1 idi. Tüm bu ilaçları hedef dozlarda kullanan hasta oranı ise %1 idi. Bu kayıt çalışması net olarak kılavuz tatbikinin gerçek hayata yansımadığını gösteriyordu. 2019 yılı – DAPA-HF Çalışması DEFKY hastalarında ARNi kullanımı, dünyada tam olarak oturmamışken 2019 yılında ilk kez DAPA-HF çalışması ile SGLT-2 inbitörlerinin DEFKY’de diyabeti olmayan hastalarda da olumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bu çalışmada; sınıf II-IV, diyabeti olan veya olmayan DEFKY (LVEF <%40) hastaları yer almıştır. Standart KY tedavisine ek olarak, dapagliflozin (10 mg/gün) ile plasebo karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 20 ülkeden 4.744 hasta alınmış ve hastalar, ortalama 18.2 ay takip edilmiştir. Çalışma sonucunda, dapagliflozinin primer sonlanım olan KV ölüm/KY hospitalizasyon/acile KY kötüleşmesi ile başvuruyu %26 oranında azalttığı gösterilmiştir (p=0,00001). Dapagliflozin, primer sonlanımın bileşenleri olan KY kötüleşmesini %30 azaltırken (p= 0.00003), KV ölümü %18  (p=0.029) azaltmayı başarmıştır. Dapagliflozinin bu etkisi DM’si olan ve olmayanlarda benzer gözlenmiştir. 2020 yılı – EMPEROR-Reduced Çalışması 2020 yılında empagliflozinin DEFKY hastalarında yapılan çalışması ile SGLT-2i’lerin, DEFKY’de 4 önemli ilaçtan biri olduğu gerçeği daha güçlü hale gelmiştir.  EMPEROR-Reduced çalışmasında, Tip 2 DM olsun ya da olmasın 3.730 sınıf II-IV semptomatik ve DEFKY hastası empagliflozin 10 mg ve plasebo grubuna randomize edilmiştir. 16 aylık süre sonunda primer sonlanım noktasında (KV ölüm veya KY nedenli hospitalizayonda) empagliflozin ile %25’lik risk azalması saptanmıştır (P <0.001).  Bu çalışmaya DAPA-HF’den daha kötü (EF’si daha düşük, NT-proBNP’si daha yüksek ve GFR’si daha az) hastalar alınmıştır. DEFKY’de Farmakoterapi Zaman Tüneli ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’de Önerilen Sınıf I Farmakoterapiler Bu kılavuzda her ne kadar halen ARNi’nin, ADEi, BB ve MRA altında semptomatik olan hastalarda ADEi ile değiştirilmesi önerilirken, aynı zamanda ARNi’nin ADEi naif hastalarda kullanılabileceğini de belirtiyor. SGLT2i’lerin de ACEi/ARNi, BB ve MRA kullanmakta olan tüm hastalara erken zamanda eklenmesi gerektiği belirtilmektedir. Sonuç olarak, ESC 2021 KY Kılavuzu’nda DEFKY’li bir hastada Sınıf I farmakoterapiler olarak, ADEİ/ARNi, beta-bloker, MRA, dapagliflozin/empagliflozin ve sıvı retansiyonu için kıvrım diüretikleri önerilmektedir. Referans: 1.        McDonagh TA et al., on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36):3599-3726.

Kalp Yetersizliği

ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan Korunma Kılavuzunda Öne Çıkan Gelişmeler:
Güncellemeler
2 dakikalık okuma süresi
2021 ESC'de açıklanan SCORE algoritmasındaki güncellemeleri Doç. Dr. Ümit Yaşar Sinan sizler için özetledi. 30 Ağustos 2021’de ESC 2021 Dijital kongresinde açıklanan ve eş zamanlı olarak European Heart Journal’de yayınlanan, ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan (KVH) Korunma Kılavuzunda öne çıkan başlıklar arasında “SCORE algoritmasının SCORE2 ve SCORE2-OP güncellemesi” de yer aldı. Türkiye Yüksek KV Risk Kuşağında SCORE algoritması KV risk skorlamasına dayanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kardiyovasküler mortalite oranlarına dayalı risk kategorilerine göre, dünyada 4 coğrafi bölge (düşük-orta-yüksek ve çok yüksek) tanımlanmaktadır. Ülkemiz yüksek riskli coğrafi kuşakta yer almaktadır. Resim: DSÖ KV mortalite oranlarına dayalı risk kuşakları ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzunda, SCORE2 algoritmasında 10 yıllık total (fatal + non-fatal) olay riski hesaplanıyor. Düşük ve yüksek riskli coğrafik bölgelere göre ayrı risk cetvelleri mevcut. Risk sınıflandırılmasında yaş, cinsiyet, sistolik kan basıncı (SKB), sigara ve non-HDL kolesterol (SCORE tablosundaki total kolesterolün yerine) düzeylerine bakılarak 10 yıllık total KVH riski hesaplanmaktadır. Düşük-orta-yüksek risk için 10 yıllık total KV risk yüzdeleri, yaş grubuna göre farklılıklar göstermektedir. Buna göre düşük-orta-yüksek risk sınıfları için 10 yıllık total KVH risk yüzdeleri sırasıyla, ·       <50 yaş için <%2.5, %2.5-7.5 ve >%7.5 ·       50-69 yaş için <%5, %5-10 ve >%10  ·       >70 yaş için <%7.5, %7.5-15 ve >%15 olarak belirlenmiştir. Resim: ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzu: SCORE2 ve SCORE2-OP Detaylı bilgi için tıklayınız: Link : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 Referans: 1. Visseren FLJ et al on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. PMID: 34458905.

Hiperlipidemi

ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan Korunma Kılavuzunda Öne Çıkan Gelişmeler:
Güncellemeler
2 dakikalık okuma süresi
ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzu'ndaki önemli başlıklardan biri olan “Bireyselleştirilmiş Basamaklı Yaklaşım”ı Doç. Dr. Ümit Yaşar Sinan sizler için kaleme aldı. 30 Ağustos 2021’de ESC 2021 Dijital Kongresinde açıklanan ve eş zamanlı olarak European Heart Journal’de yayınlanan, ESC 2021 Klinik Pratikte Kardiyovasküler Hastalıklardan (KVH) Korunma Kılavuzunda öne çıkan başlıklardan biri “Bireyselleştirilmiş Basamaklı Yaklaşım” oldu. ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzunda bireylerin kategorileri Bireyselleştirilmiş basamaklı yaklaşımda, KVH’lardan korunma önerilerinin özelliklerine göre 5 grup tanımlandı. Bunlar; görünürde tamamen sağlıklı kişiler, bilinen Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalığı (ASKVH) olanlar, diyabeti olan hastalar, Familyal Hiperkolesterolemisi (FH) olanlar ve Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) hastalarıydı. ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzunda hasta kategorisine göre eşlik eden KV riskin belirlenmesi - Tamamen sağlıklı görünen bireylerde risk kategorisi belirlenirken, öncelikle yaş alt grubu (<50 yaş, 50-69 yaş ve >70 yaş) dikkate alınır. Daha sonra 10 yıllık ölümcül ve ölümcül olmayan KVH riski ilk 2 yaş grubunda SCORE2, >70 yaş grubunda ise SCORE2-OP’ye göre belirlenir. Hastanın düşük-orta-yüksek-çok yüksek risk kategorisinde olmasına göre öneriler belirlenir. - KBY hastalarında (diyabet ve ASKVH olmayan) eGFR ve ACR (albümin: kreatinin oranı) değerlerine göre yüksek ve çok yüksek risk grupları belirlenir. - Kolesterol değeri belirgin düzeyde artmış FH hastaları, yüksek riskli kabul edilir. - Tip 2 DM hastaları, diyabet süresine, eşlik eden diğer ASKVH risk faktörlerine ve hedef organ hasarının varlığına göre orta-çok yüksek riskli olarak değerlendirilip korunma önerileri sıralanmaktadır. - ASKVH olan hastalar ise herhangi bir risk algoritmasına tabi tutulmadan doğrudan yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Resim: ESC 2021 KVH’lerden Korunma Kılavuzu-Basamaklı Yaklaşım Detaylı bilgi için tıklayınız: Link : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 Referans: 1. Visseren FLJ et al on behalf of ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. PMID: 34458905.

Hiperlipidemi