FAME 3 Çalışması
4 dakikalık okuma süresi
Prof. Dr. Enver Atalar, 2021 yılının Kasım ayında New England Journal of Medicine'da yayınlanan FAME 3 çalışmasının detaylarını ve SYNTAX çalışmasından farklarını sizler için kaleme aldı.
2021 yılının Kasım ayında “New England Journal of Medicine”’da FAME 3 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 3) çalışması yayınlandı.
FAME 3 çalışmasının amacı:
FAME 3 çalışmasında, üç damar hastalığı olanlarda, FFR (Fraksiyonel Akım Rezervi) kılavuzluğunda yeni kuşak İSS (İlaç Salınımlı Stent) kullanılarak yapılan PKG (Perkütan Koroner Girişim) ile CABG’nin (Koroner Arter Bypass Greft) majör kardiyak olay ve serebral olay sıklığı karşılaştırılmıştır. İSS olarak dayanıklı polimer zotarolimus-salınımlı stent (Resolute Integrity veya Resolute Onyx, Medtronic) kullanılmıştır.
FAME 3 çalışmasının tasarımı:
Bu çalışma, randomize, 48 merkezin katıldığı uluslararası bir çalışmadır. Çalışmada anjiyografik olarak sol ana koroner arter hastalığı (LMCA) olmayan, üç damar hastalığı saptanan hastalar, CABG veya FFR kılavuzluğunda PKG koluna 1:1 randomize edilmiştir. Çalışmaya alınmadaki majör kriterler; LMCA’yı içermeyen, üç ana koroner arterde veya majör dallarında gözle saptanan en az %50 darlık olmasıdır. Çalışma yapılan merkezdeki kalp ekibi tarafından darlıkların CABG veya PKG ile revaskülarizasyona uygunluğu onaylanmıştır. Çalışmaya dahil edilmeme için majör kriterler, yeni geçirilmiş ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI), kardiyojenik şok ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %30’un altında olmasıdır.
FAME 3 çalışmasında FFR ve kullanılan tedaviler:
Çalışmada CABG’ye alınan grup için FFR yapılması zorunluluğu aranmamıştır, ancak koroner anjiyografi sırasında FFR yapılmışsa cerrah isterse bu bilgiyi kullanmıştır. PKG koluna alınan tüm hastalarda FFR ölçümleri yapılmıştır. FFR sonucu 0.8 ve altındaysa PKG yapılmış ve zotarolimus-salınımlı stent kullanılmıştır. İki gruptaki tüm hastalara kılavuzların önerdiği şekilde ASA (asetil salisilik asit), yüksek yoğunluklu statin tedavisi verilmiştir. PKG yapılan hastalara işlemden sonra en az 6 ay boyunca ikinci bir antiplatelet verilmiştir. Hastalar taburcu olduktan sonra, 1, 6 ve 12. ayda takip edilmiştir.
FAME 3 çalışmasının sonlanım noktaları:
Primer sonlanım noktası, 1 yıl içinde gelişen herhangi bir nedenle ölüm, MI, inme veya tekrarlayan revaskülarizasyonu içeren majör kardiyak veya serebral olaylardır. MI, işleme bağlı veya spontan olanları da kapsamaktadır.
FAME 3 çalışmasında bulgular:
Çalışmaya alınan 1.500 hastadan, 757’si PKG, 743’ü de CABG koluna randomize edilmiştir. Çalışmada ortalama yaş 65 iken, hastaların %28’inde diyabet, %39’unda akut koroner sendrom, %33’ünde eski MI, %7’sinde eski inme/GİA (geçici iskemik atak) öyküsü, %18’inde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50’den düşük ve %13’ünde daha önceden PKG öyküsü mevcuttu. Hastalarda ortalama 4.3 lezyon vardı, %22 hastada kronik total oklüzyon ve %68 hastada bifürkasyon lezyonu bulunmaktaydı. Ortalama SYNTAX skoru 26 idi.
FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda hasta başına lezyon sayısı 4.3, ortalama stent sayısı 3.7, ortalama stent uzunluğu 80 mm idi. FFR ölçümü lezyonların %82’sine uygulanmıştı. FFR yapılmamasının ana nedeni, total veya subtotal oklüzyon olmasıydı. Ortalama FFR sonucu 0.7 idi. PKG yapılması planlanan lezyonların %24’ünde FFR ölçümü 0.8’den büyük bulunmuştu. PKG sonrası lezyonların %60’ında FFR yapıldı ve ortalama 0.88 olarak bulundu.
CABG yapılan hastalarda, ortalama lezyon sayısı 4.2 ve ortalama distal anastomoz sayısı 3.4 idi. %97 hastada sol internal torasik arter ve %24.5 hastada çoklu arteryel greft kullanıldı.
FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda, primer sonlanım noktası non-inferiorite kriterlerine ulaşmadı. Birinci yıl sonunda, primer sonlanım noktası FFR kılavuzluğunda PKG yapılan hastalarda %10.6, CABG kolunda %6.9 (HR (hazard oranı) 1.5; %95 GA (güven aralığı), 1,1-2.2; non-inferiorite için p=0.35).
Güvenlik sonlanım noktaları değerlendirildiğinde; FFR kılavuzluğunda PKG yapılan grupta CABG’ye kıyasla daha az advers olay gözlenmiş, aşağıdaki bulgular elde edilmiştir:
-BARC tipi 3-5 kanama %1.6 vs %3.8 (p<.001)
-Akut renal hasar %0.1 vs %0.9 (p<0.04)
-Atriyal fibrilasyon veya klinik anlamlı aritmi %2.4 vs %14.1 (p<0.001)
-30 gün içinde tekrar hastaneye yatış %5.5 vs %10.2 (p<0.001).
FAME 3 çalışmasının SYNTAX çalışmasından farkı:
Bu çalışmada, FFR kılavuzluğunda stent uygulandığından önceki çalışmalara göre daha az sayıda stent (ortalama 3.7) kullanılmıştır, örneğin benzer lezyon sayısı olduğu halde SYNTAX çalışmasında ortalama stent sayısı 4.6’dır. Benzer hasta özellikleri olmasına rağmen SYNTAX çalışmasının aksine bu çalışmada tekrarlayan revaskülarizasyon daha azdır (%4.9 vs %13.5) ve mortalite daha düşüktür (%1.6 vs %4.4). Stent teknolojisinin daha iyi olması, daha az stent kullanılması (stent trombozu veya restenozu ile ilişkili komplikasyonlar daha az olacaktır) ve medikal tedavinin daha optimum kullanılması bu çalışmanın SYNTAX’tan daha iyi sonuç vermesinin sebeplerinden olabilir. Bu çalışmada kardiyak ve serebral majör olay sıklığı FFR kılavuzluğunda PKG ile %10.6, CABG kolunda %6.9 iken, SYNTAX çalışmasında PKG ve CABG kollarında %12.4 olarak daha yüksektir. Bunun nedenlerinden birisi, bu çalışmada 1.yılda CABG kolunda statin kullanımı %94, beta-bloker kullanımı %83, SYNTAX çalışmasında ise sırasıyla %70 ve %75 olması olabilir. Bu çalışmada lezyonların %24’ünde, FFR ölçümü 0.8’in üzerinde saptandığından PKG yapılmamış, gereksiz stent kullanımı önlenmiştir.
FAME 3 çalışmasında sonuçlar:
FAME 3 çalışması bulgularına göre; üç damar hastalığı olan hastalarda, FFR kılavuzluğuna yeni kuşak zotarolimus salınımlı stent kullanılarak PKG yapılması, ölüm, inme, miyokard infarktüsü ve tekrarlayan hastaneye yatış bileşik sonlanımında, CABG ile karşılaştırıldığında non-inferior gözlenmemiştir.
Koroner lezyonlar anjiyografik olarak önemli gibi görülse de bunların dörtte birinde FFR ölçümü sonucunda hemodinamik önemli darlık olmadığı saptanmış ve gereksiz stent takılması önlenmiştir. Gereksiz stent uygulaması sonucunda, stente bağlı gelişebilecek erken ve geç komplikasyon riski de önlenmiştir. Ayrıca revaskülarizasyon yapılan tüm hastalara kılavuzların önerdiği medikal tedavi, özellikle de yüksek yoğunlukta statin tedavisi ve antiplatelet tedavi mutlaka verilmelidir.
Referans: 1. Fearon WF et al on behalf of FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2112299. Epub ahead of print. PMID: 34735046.
Girişimsel Kardiyoloji